стенозом.
Атеросклеротические бляшки могут разрушаться, и тогда гладкая внутренняя поверхность артерий превращается в шероховатую. На этой измененной атеросклерозом шероховатой поверхности артерий начинают скапливаться клеточные элементы крови – тромбоциты. Тромбоциты жизненно важны: они «отвечают» в организме за свертываемость крови – обеспечивают остановку любого кровотечения, «приклеиваясь» к месту повреждения внутри сосуда. Внутренние неровности артериальной поверхности они принимают за «повреждения» и начинают скапливаться на поверхности пораженной атеросклерозом артерии, тем самым еще больше затрудняя кровоток, вплоть до полной закупорки артерии (коронарный, или венечный, тромбоз).
Вследствие этих «преобразований» артерия не только сужается, но и теряет эластичность. Такая измененная артерия может подвергаться непроизвольному сокращению (спазму) в ответ на некоторые внешние раздражители, например погодные явления (холодный ветер, мороз) или стресс и т. п. Спазм артерий как сам по себе, так и в сочетании с коронарным атеросклерозом и тромбозом может послужить причиной ишемии миокарда. В результате всех причин, о которых было сказано выше, в один далеко не прекрасный день болезнь дает о себе знать.
Что при этом происходит? Из-за атеросклеротической бляшки, тромбоза, временного спазма коронарной артерии или сочетания этих причин происходит закупорка коронарных артерий, что приводит к нехватке кислорода, доставляемого с кровью по этим сосудам к сердцу. Нарушение проходимости коронарных артерий и вызывает ишемию миокарда – недостаточное поступление крови и кислорода к сердечной мышце. При этом в миокарде начинают накапливаться токсические продукты обмена веществ, что вызывает боль.
Среди основных факторов, провоцирующих ишемическую болезнь сердца, прежде всего следует назвать атеросклероз и гипертоническую болезнь – именно эти заболевания являются «чемпионами» по количеству болезненных изменений в сосудах.
Развитие ИБС в основном определяется прогрессированием атеросклероза коронарных артерий, то есть быстротой роста атеросклеротических бляшек. Темп роста этих бляшек для каждого человека индивидуален. У кого-то атеросклероз коронарных артерий возникает в преклонном возрасте – как естественное проявление старения организма. У тех, кто имеет несколько факторов риска развития ИБС (неблагоприятную наследственность, ГБ, атеросклероз), ИБС развивается в более раннем возрасте. Считается, что и темп роста атеросклеротических бляшек у этих людей выше, чем у не имеющих (таких почти нет) или имеющих один фактор риска.
Медики знают, что при сужении одной или нескольких коронарных артерий на 75 % диаметра больные испытывают серьезные затруднения при физической нагрузке, потому что увеличение кровотока по таким артериям уже невозможно. Если же стеноз коронарной артерии превысит значение 80 %, то увеличения кровотока по такой артерии не будет происходить и в состоянии покоя. Понятно, что, когда сужение просвета в коронарном сосуде, вызванное ростом атеросклеротической бляшки, достигнет таких показателей, в участке миокарда, за кровоснабжение которого отвечает эта артерия, разовьется ишемия. Может быть изменена как одна артерия, так и несколько. Как правило, при множественном поражении в одной из артерий процесс идет активнее.
Проявления ИБС. Симптомы и течение
ИБС связана с двумя типами нарушения коронарного кровообращения – острым и хроническим.
К заболеваниям, связанным с острым нарушением коронарного кровообращения (острая ишемическая болезнь сердца), относят острый инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть.
Хроническое нарушение коронарного кровообращения (хроническая ишемическая болезнь сердца) проявляется стенокардией, различными нарушениями сердечного ритма и сердечной недостаточностью.
Основными проявлениями ИБС являются боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в грудной клетке. Этот болевой синдром при ИБС имеет специальное название – стенокардия, или грудная жаба (от латинского angina pectoris). (Кстати, стенокардия – это и разновидность сердечной боли вообще, и название самостоятельного диагноза.)
Стенокардия – приступообразная загрудинная боль при физическом и эмоциональном напряжении. Природа ее возникновения понятна. Для выполнения физической работы или при волнении организму требуется больше кислорода, соответственно сердечной мышце приходится работать больше. Суженные коронарные сосуды не могут доставить мышце сердца достаточное количество кислорода, развивается ишемия (кислородное голодание) миокарда, ощущаемая болью в области сердца.
Боли при ИБС чаще всего ощущаются за грудиной, как бы посредине грудной клетки, иногда – в левой половине груди, в области лопатки, ключицы или плеча. Боль иногда может распространяться (иррадиировать) в другие части тела, чаще всего – в левую руку, ногу, шею, а также в нижнюю челюсть, очень редко – в несколько раз реже, чем в левую руку, – боль может распространяться в правую руку.
Обычно боль длится в течение 1–5 мин. Хотя нужно помнить, что продолжительность боли во многом зависит от интенсивности вызвавшей ее нагрузки, как физической, так и эмоциональной, поэтому она и может сохраняться до тех пор, пока не будет прекращено действие физического напряжения. Чаще всего боль исчезает самостоятельно в покое или после приема нитроглицерина.
Иногда люди ощущают боли острого или колющего характера только в левой половине грудной клетки (у мужчин в области соска левой груди). Как правило, эти боли не связаны с физической или психоэмоциональной нагрузкой. В целом такие ощущения не типичны для стенокардии, их называют кардиалгиями. Они в основном вызваны внесердечными причинами, например поражением межреберных нервов, заболеваниями шейного и грудного отдела позвоночника, кожи и др. Как правило, интенсивность кардиалгии одна и та же, а их продолжительность может составлять более 5 мин. Эти боли не изменяются в зависимости от характера и степени выполняемой физической нагрузки.
Еще раз повторим характерные признаки стенокардических болей:
• носят характер приступа, то есть имеют четко выраженное время возникновения и прекращения, затихания;
• возникают при определенных условиях, обстоятельствах (боль появляется при ускорении движения, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе после еды или с тяжелой ношей, при значительных физических усилиях или значительном эмоциональном напряжении);
• при продолжении или возрастании физического усилия неотвратимо возрастает и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение нескольких минут;
• боль начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1–3 мин после приема).
Названные особенности боли достаточны для постановки клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от различных болевых ощущений в области сердца и вообще в груди, не являющихся стенокардией (кардиалгии).
Необходимо различать стабильную стенокардию (стенокардию напряжения) и нестабильную (стенокардию покоя).
Как правило, стенокардия поначалу возникает (провоцируется) при одном и том же уровне нагрузки. Это состояние называют «стенокардия напряжения». Развитие стенокардии находится в прямой зависимости от темпа прогрессирования атеросклероза коронарных артерий и от количества пораженных коронарных артерий. При медленном прогрессировании атеросклероза коронарных артерий снижение толерантности организма по отношению к физической нагрузке происходит постепенно. В этой ситуации на начальных этапах боль появляется только при резких и внезапных нагрузках. Когда заболевание прогрессирует, боль возникает уже даже при небольших нагрузках, поскольку способность организма переносить физическое напряжение снижается.
Принято считать, что при стабильном течении заболевания проявления стенокардии у больного постоянны, то есть боль возникает в определенных ситуациях, при определенных уровнях нагрузки и протекает одинаково по времени и степени интенсивности. Если приступы стенокардии появляются в покое, то это также явное свидетельство того, что заболевание прогрессирует.
Обычно приступы стенокардии повторяются с вполне предсказуемой регулярностью. Пациент может прогнозировать свое состояние, замечая, что приступы проявляются обычно после стресса или физического напряжения. Все это характеризует стабильную стенокардию, или стенокардию напряжения, – наиболее распространенный вид заболевания.
Однако в некоторых случаях стенокардия может иметь непредсказуемое течение. Это проявляется в неожиданно сильных или часто повторяющихся приступах грудной боли, возникающих при минимальной физической нагрузке или даже в состоянии покоя. Данная форма стенокардии называется нестабильной, или стенокардией покоя, и нуждается в особо тщательном лечении.
Если стабильная стенокардия напряжения – это самостоятельное заболевание, имеющее относительно небольшую опасность осложнений, то «нестабильная стенокардия» – это практически синоним «предынфарктного состояния».
Основные признаки нестабильной стенокардии:
• впервые возникшая стенокардия (первые 4 недели);
• возникновение приступов стенокардии в покое;
• прогрессирующая стенокардия (когда день ото дня переносимость физической нагрузки ухудшается или каждый раз требуется все большее количество нитроглицерина для прекращения приступа);
• вариантная стенокардия (когда приступы возникают только в определенное время суток).
Вовсе не обязательно, чтобы нестабильная стенокардия развилась вслед за стабильной. Она может быть и первым проявлением ишемической болезни сердца. Означают ли приступы стенокардии приближающийся инфаркт? В первую очередь необходимо уяснить, что приступ стенокардии не является инфарктом. Он результат лишь временного недостатка кислорода в работающей сердечной мышце.